PARKINSON

      Pengertian

Penyakit parkinson merupakan suatu gangguan neurologis progresif yang mengenai pusat otak yang bertanggung jawab untuk mengontrol dan mengatur gerakan. Karakteristik yang muncul berupa bradikinesia ( perlambatan gerakan) tremor dan kekuan otot( smeltzer dan bare,2002).

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif pada sistem saraf, yang ditandai dengan adanya tremor pada saat beristirahat, kesulitan untuk memulai pergerakan dan kekakuan otot. Parkinson menyerang sekitar 1 diantara 250 orang yang berusia diatas 40 Tahun dan sekitar 1 dari 100orang yang berusia diatas 65 tahun. (http://askep-askeb.cz.cc/2010/01/penyakit-parkinson.html)

Penyakit parkinson adalah gangguan otak progresif yang ditandai dengan kehilangan neuron diarea otak tengah yang dikenal sebagai substansia nigra. Nuron ini menggunakan dopamin sebagia neurotransmiter dan menonjolkan aksonnya ketalamus dan area kaudatus dan putamn ganglia basalis. Penyakit parkinson terjadi ketika sekitar 80% sel yang membentuk substansia nigra hilang, ada juga penurunan reseptor dopamine di ganglia basalis. Awitan penyakit biasanya terjadi pada dekade ke enam atau ketujuh kehidupan. Penyakit ini adalah penyakit neurodegeneratif yang paling sering kedua pada individu dewasa. Walaupun ada sedikit pengaruh genetik pada perkembangan penyakit parkinson, tampak sangat terbatas pada penyakit awitan dini (sebelum usia 50 tahun).( Corwin, Elizabeth J. 2009)

Parkinson Disease (PD) merupakan suatu kelainan neurologi yang bersifat kronik progresif, ditandai dengan adanya kelainan dari segi fungsi motorik dan non-motorik dalam berbagai derajat (kronik progresif movement disorder) secara neuropatologi Parkinson disease ditandai oleh berkurangnya neuromelanin yang mengandung neuron dopaminergik di substansia nigra pars kompakta, dengan terdapatnya eosinofil, intracytoplasmik, inklusi protein, yang disebut sebagai “Lewy bodies”. Sel-sel yang masih ada akan tampak menciut dan bervakuola.Dalam sejarah terdahulu, Parkinson disease (PD) didefinisikan sebagai kelainan neurologi yang diyakini lebih mengenai fungsi motorik. Namun pada saat ini, sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan, PD lebih dikaitkan pada terdapatnya defisit fungsi kognitif, dimana demensia merupakan defisit kognitif yang paling sering dijumpai. (Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical featutes and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008).

2.2 Klasifikasi

·         Primer/ idiopatik :

ü  Penyebab tidak diketahui

ü  Sebagian besar merupakan penyakit parkinson

ü  Ada peran toksin yang berasal dari lingkungan

ü  Ada faktor genetik,bersifat sporadis

·         Sekunder atau akusita :

ü  Timbul setelah terpajan suatu penyakit/ zat

ü  Infeksi dan pasca infeksi otak (ensefalitis)

ü  Terpapar kronis oleh toksin seperti 1- methyl-4 penhyil-1,2,3,6-tetrahydrophydine (MPTP), MN (mangan), CO ( karbon monoksida), sianida, dan lain-lain.

ü  Efek samping obat penghambat reseptor dopamine (sebagian besar obat anti psikotik) dan obat yang menurunkan cadangan dopamine (reserpin)

ü  Pasca strok (vaskular)

ü  Lain-lain : hipotyroid,hipoparatiroid, tumor/ trauma otak,hydrosefalus bertekanan normal.

·         Sindrom parkinson plus

Gejala parkinson timbul bersama gejala neurologi lain seperti :

Proggresive supraneural palsy, multiple system athropy, cortical- basal ganglionic degeneration, parkinson- dementia-ALS complex of guam, progresive palidal athropy , diffuse lewy body desease (DLBD).

Kelainan degeneratif diturunkan (heredodegenerative disorders)

Gejala parkinsonism menyertai penyakit-penyakit yang diduga berhubungan dengan penyakit neurologi lain yang faktor keturunan memegang peran sebagai etiologi, seperti : penyakit alzheimer, penyakit wilson, penyakit hutington, demensia frontotemporal pad kromosom 17q21, x- linked dystonia parkinsonsm( di filipina disebut lubag).

2.3 Epidemiologi

Parkinson disease tersebar luas diseluruh dunia, dapat mengenai seluruh ras, baik pria maupun wanita dalam perbandingan yang hampir sama, dan kecenderungan penyakit pada pria. Prevalensi meningkat secara tajam pada kisaran usia 65 hingga 90 tahun; kurang lebih 0,3% dari seluruh populasi dan 3% manusia dengan usia diatas 65 tahun terkena Parkinson disease. 5-10% pasien PD, memiliki gejala pada usia kurang dari 40 tahun (varietas ini diklasifikasikan sebagai “young-onset Parkinson’s disease” atau PD yang terjadi pada usia muda). Insidensi terendah terdapat pada populasi Asia dan kulit hitam Afrika. Sedangkan insidensi tertinggi didapatkan pada kaum kulit putih. Kulit hitam Afrika memiliki insidensi yang lebih rendah dibandingkan kulit hitam Amerika; meskipun demikian prevalensi terdapatnya Lewy bodies dalam jaringan otak ras Nigeria, tampak sama dengan populasi ras kulit putih Amerika. Pola ini memberikan kecenderungan bahwa perkembangan Parkinson’s disease adalah global dan menyeluruh, namun faktor lingkungan memiliki peranan penting dalam menimbulkan penyakit ini.

Secara umum lingkungan pedesaan -walaupun tidak selalu- memiliki keterkaitan tersendiri terhadap peningkatan resiko terjadinya PD. Ada berbagai macam faktor yang mendukung hal tersebut, seperti pemakaian herbisida atau pestisida dan paparan terhadap air sumur.

2.4 Etiologi

Kebanyakan orang-orang dengan penyakit Parkinson tidak mempunyai penyebab spesifik. Namun beberapa diantaranya dapat disebabkan karena keturunan, toksin/ racun, trauma kepala, dan penyakit Parkinson drug-incuded.

1)      Keturunan

Di tahun terakhir, sejumlah mutasi genetic yang spesifik penyebab penyakit Parkinson telah ditemukan, termasuk dalam populasi tertentu ( Contursi, Italia) dan terdapat dalam suatu kasus minoritas penyakit Parkinson. Seseorang yang mederita penyakit Parkinson kemungkinan mempunyai keluarga yang juga mempunyai penyakit Parkinson. Namun bagaimanapun juga, hal ini tidak berarti bahwa penyakit tersebut telah diteruskan secara genetic.

2)      Toksin / Racun

Suatu teori menyebutkan bahwa penyakit bisa mengakibatkan banyak orang mudah terluka yang diakibatkan oleh toksin dan lingkungan. Hipotesis ini berkonsisten dengan fakta bahwa Penyakit parkinson tidakl tersebar secara homogen ke seluruh populasi, melainkan, timbulnya nya bervariasi secara geografis. Timbulnya variasi juga disebabkan oleh waktu.

Racun yang disuga sangat kuat saat ini yaitu pestisida dan transition-series logam seperti mangan atau besi, terutama yang menghasilkan species reaktif oksigen dan dapat mengikat neuromelanin, seperti yang disarankan oleh G.C Cotzias. MPPT yang digunakan sebagai contoh untuk penyakit Parkinson yang dengan cepat mempengaruhi gehjala Parkinson dimanusia dan binatang lain. Racunnya kemungkinan datang dari generasi species reaktif oksigen yang diturunkan.

3)      Kepala terluka / Trauma Kepala

Kepala yang dulu pernah terluka dan sering di keluhkan oleh penderita kemungkinan untuk terjadinya penyakit Parkinson lebih besar dibandingkan dengan mereka yang belum pernah menderita luka di kepala secara serius. Resiko terkenanya penyakit Parkinson meningkat 8 kali lipat untuk pasien yang pernah di opname karena luka di kepala yang serius.

Jauh didalam otak ada sebuah daerah yang disebut ganglia basalis. Jika otak memerintahkan suatu aktivitas (misalnya mengangkat lengan), maka sel-sel saraf di dalam ganglia basalis akan membantu menghaluskan gerakan tersebut dan mengatur perubahan sikap tubuh. Ganglia basalis mengolah sinyal dan mengantarkan pesan ke talamus, yang akan menyampaikan informasi yang telah diolah kembali ke korteks serebri.

Keseluruhan sinyal tersebut diantarkan oleh bahan kimia neurotransmiter sebagai impuls listrik disepanjang jalur saraf dan diantara saraf-saraf. Neurotransmiter yang utama pada ganglia basalis adalah dopamin.

Pada penyakit Parkinson, sel-sel saraf pada ganglia basalis mengalami kemunduran sehingga pembentukan dopamin berkurang dan hubungan dengan sel saraf dan otot lainnya juga lebih sedikit. Penyebab dari kemunduran sel saraf dan berkurangnya dopamin biasanya tidak diketahui. Tampaknya faktor genetik tidak memegang peran utama, meskipun penyakit ini cenderung diturunkan.

Kadang penyebabnya diketahui. Pada beberapa kasus, Parkinson merupakan komplikasi yang sangat lanjut dari ensefalitis karena virus (suatu infeksi yang menyebabkan peradangan otak). Kasus lainnya terjadi jika penyakit degeneratif lainnya, obat-obatan atau racun mempengaruhi atau menghalangi kerja dopamin di dalam otak. Misalnya obat anti psikosa yang digunakan untuk mengobati paranoia berat dan skizofrenia menghambat kerja dopamine pada sel saraf.

2.5 Patofisiologi

Pada kebanyakan klien,penyebab penyakit tersebut tidak diketahui,tetapi terlihat pada usia lanjut.kondisi ini menyertai keracunan, toksisitas ( mangan,karbon monoksida ) hipoksia atau dapat akibat pengaruh obat.krisis oligurik:menyertai parkinsonisme jenis spasme otot-otot konjunggas mata.

Secara umum dapt dikatakan bahwa penyakit parkinson terjadi karena penurunan kadar do phamine akibat keatian neuron di subtansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40- 50% yang disertai denan inklusi simptoplasmik eosinofilik (lewy bodies) dengan penyebab multi faktor.

Substansia nigra (sering disebut sebagai black subtance), adalah sebagai regio kecil diotak (brain stem) yang terletak sedikit diatas medulla spinallis. Bagian ini menjadi pusat kontrol atau koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamin, yang berfungsi untuk mengatur seluruh pergerakan otot dan keseimbangan badan Yang dilakukan oleh system syaraf pusat.

Dopamin diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antar sel sel neuron diotak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan reflek postural , serta kelancaran komunikasi, pada penyakit parkinson, sel sel neuron (SNc) mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamin menurun, akibatnya semua fungsi neuron di sistem syaraf puasat menurun dan menghasilkan kelambanan gerak (bradikinesia), kelambana bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor dan kekakuan (rigiditas).

Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stres oksidatif. Stres oksidatif menyebabkan terbebtuknya formasi oksiradikal, seperti dopamin quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein( disebut protofibrils). Farmasi ini menumpuk, tidak dapat digradasi oleh ubiqutiin-poteasomal patth-way, sehingga menyebabkan kemmatian sel sel SNc.

v  Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain :

·         Efek lain dari stres adalah terjadinya antar aoksiradikal dengan nitric- oxide(NO) Yang menghasilkan peroxynitric radical

·         Kerusakan metokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) dan akumulasi elektro – elektron yang memperburuk stress oksidatif, ahirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel

·         Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel – sel SNc.

2.6 Gejala

Penyakit Parkinson dimulai secara samar-samar dan berkembang secara perlahan. Pada banyak penderita, pada mulanya Parkinson muncul sebagai tremor (gemetar) tangan ketika sedang beristirahat, tremor akan berkurang jika tangan digerakkan secara sengaja dan menghilang selama tidur. Stres emosional atau kelelahan bisa memperberat tremor.

Pada awalnya tremor terjadi pada satu tangan, akhirnya akan mengenai tangan lainnya, lengan dan tungkai. Tremor juga akan mengenai rahang, lidah, kening dan kelopak mata. Pada sepertiga penderita, tremor bukan merupakan gejala awal; pada penderita lainnya tremor semakin berkurang sejalan dengan berkembangnya penyakit dan sisanya tidak pernah mengalami tremor. Penderita mengalami kesulitan dalam memulai suatu pergerakan dan terjadi kekakuan otot. Jika lengan bawah ditekuk ke belakang atau diluruskan oleh orang lain, maka gerakannya terasa kaku. Kekakuan dan imobilitas bisa menyebabkan sakit otot dan kelelahan. Kekakuan dan kesulitan dalam memulai suatu pergerakan bisa menyebabkan berbagai kesulitan. Otot-otot kecil di tangan seringkali mengalami gangguan, sehingga pekerjaan sehari -hari (misalnya mengancingkan baju dan mengikat tali sepatu) semakin sulit dilakukan.

Penderita mengalami kesulitan dalam melangkah dan seringkali berjalan tertatih-tatih dimana lengannya tidak berayun sesuai dengan langkahnya. Jika penderita sudah mulai berjalan, mereka mengalami kesulitan untuk berhenti atau berbalik. Langkahnya bertambah cepat sehingga mendorong mereka untuk berlari kecil supaya tidak terjatuh. Sikap tubuhnya menjadi bungkuk dan sulit mempertahankan keseimbangan sehingga cenderung jatuh kedepan atau ke belakang. Wajah penderita menjadi kurang ekspresif karena otot-otot wajah untuk membentuk ekspresi tidak bergerak. Kadang berkurangnya ekspresi wajah ini disalah artikan sebagai depresi, walaupun memang banyak penderita Parkinson yang akhirnya mengalami depresi. Pandangan tampak kosong dengan mulut terbuka dan matanya jarang mengedip. Penderita seringkali ileran atau tersedak karena kekakuan pada otot wajah dan tenggorokan menyebabkan kesulitan menelan. Penderita berbicara sangat pelan dan tanpa aksen (monoton) dan menjadi gagap karena mengalami kesulitan dalam mengartikulasikan fikirannya. Sebagian besar penderita memiliki intelektual yang normal, tetapi ada juga yang menjadi pikun.

2.7 Manifestasi Klinis

Penyakit Parkinson memiliki gejala klinis sebagai berikut :

1. Bradikinesia (pergerakan lambat), hilang secara spontan
2. Tremor yang menetap pada kepala dan tangan
3. Tindakan dan pergerakan yang tidak terkontrol
4. Gangguan saraf otonom (sulit tidur, berkeringat, hipotensi ortostatik)
5. Depresi, demensia
6. Wajah seperti topeng
7. Kepala membungkuk kedepan
8. Cara berjalan dengan kaki terseret dan seperti didorong
9. Berdiri kaku
10. Hilangnya reflek postural
11. Kehilangan berat badan
12. Mengeluarkan air liur

2.8 Pemeriksaan Diagnostik

Observasi gejala klinis dilakukan dengan mempelajari hasil foto untuk mengetahui gangguan.

·         CT-scans

·         MRI

2.9 Komplikasi

Komplikasi terbanyak dan tersering dari penyakit Parkinson yaitu demensia, aspirasi, dan trauma karena jatuh.

2.10  Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medis dapat dilakukan dengan medikamentosa seperti:

1. Antikolinergik untuk mengurangi transmisi kolinergik yang berlebihan ketika kekurangan dopamin.
2. Levodopa, merupakan prekursor dopamine, dikombinasi dengan karbidopa, inhibitor dekarboksilat, untuk membantu pengurangan L-dopa di dalam darah dan memperbaiki otak.
3. Bromokiptin, agonis dopamine yang mengaktifkan respons dopamine di dalam otak.
4. Amantidin yang dapat meningkatkan pecahan dopamine di dalam otak.
5. Menggunakan monoamine oksidase inhibitor seperti deprenil untuk menunda serangan ketidakmampuan dan kebutuhan terapi levodopa.

2.11  Obat-obatan untuk Mengobati Penyakit Parkinson

Obat	Aturan Pemakaian	Keterangan
levodopa (dikombinasikan dengan karbidopa)	Merupakan pengobatan utama untuk Parkinson Diberikan bersama karbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek sampingnya Mulai dengan dosis rendah, yg selanjutnya ditingkatkan sampai efek terbesar diperoleh	Setelah beberapa tahun digunakan, efektivitasnya bisa berkurang
bromokriptin atau pergolid	Pada awal pengobatan seringkali ditambahkan pada pemberian levodopa untuk meningkatkan kerja levodopa atau diberikan kemudian ketika efek samping levodopa menimbulkan masalah baru	Jarang diberikan sendiri
Seleglin	Seringkali diberikan sebagai tambahan pada pemakaian levodopa	Bisa meningkatkan aktivitas levodopa di otak
Obat antikolinergik (benztropin & triheksifenidil), obat anti depresi tertentu, antihistamin (difenhidramin)	Pada stadium awal penyakit bisa diberikan tanpa levodopa, pada stadium lanjut diberikan bersamaan dengan levodopa, mulai diberikan dalam dosis rendah	Bisa menimbulkan beberapa efek samping
Amantadin	Digunakan pada stadium awal untuk penyakit yg ringan Pada stadium lanjut diberikan untuk meningkatkan efek levodopa	Bisa menjadi tidak efektif setelah beberap bulan digunakan sendiri

2.12  Terapi Obat

1.      Levodopa (L-dopa)

Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu, sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya. Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan memasuki susunan saraf pusat. Disini ia mengalami perubahan ensimatik menjadi dopamine. Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal. Efek samping levodopa Efek sampingnya dapat berupa:

a.       Neusea, muntah, distress abdominal

b.      Hipotensi postural

c.       Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system konduksi jantung. Ini bias diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol.

d.      Diskinesia. Diskinesia yang paling serin ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak.

e.       Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi levodopa.

2.      Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di luar otak, maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa dekarboksilase.

Untuk maksud ini dapat digunakan karbidopa atau benserazide (madopar ). Dopamin dan karbidopa tidak dapat menembus sawar-otak-darah. Dengan demikian lebih banyak levodopa yang dapat menembus sawar-otak-darah, untuk kemudian dikonversi menjadi dopamine di otak. Efek sampingnya umunya hamper sama dengan efek samping yang ditimbulkan oleh levodopa.

3.      Bromokriptin

Bromokriptin adalah agonis dopamine, obat yang langsung menstimulasi reseptor dopamine, diciptakan untuk mengatasi beberapa kekurangan levodopa. Efek samping dari bromokriptin sama dengan efek samping levodopa. Obat ini diindikasikan jika terapi dengan levodopa atau karbidopa tidak atau kurang berhasil, atau bila terjadi diskinesia atau on-off.

Penelitian jangka panjang menunjukkan bahwa efek baik dari bromokroptin akan menurun. Masih belum jelas apakah penurunan ini disebabkan karena usia lanjut atau karena adanya toleransi terhadap obat.

1.      Obat antikolinergik

Obat ini akan menghambat sistem kolinergik di ganglia basal. Berkurangnya input inhibisi mengakibatkan aktifitas yang berlebihan pada system kolinergik.Pada penderita Parkinson yang ringan dengan gangguan ringan antikolinergik paling efektif. Obat antikolinergik mempunyai efek samping bila dimakan bersama dengan levodopa. Mulut kering, konstipasi dan retensio urin merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada penggunaan obat antikolinergik. Gangguan memori, ganggua pertimbangan dapat terjadi, demikian juga halusinasi pada penggunaan obat ini.

2.      Antihistamin

Cara kerja obat antihistamin pada penyakit Parkinson belum terungkap. Sebagian besar dari obat ini mempunyai sifat antikolinergik ringan yang mungkin mendasari kasiatnya pada Parkinson. Antihistamin berguna untuk mengontrol tremor. Pada stadium dini, obat ini digunakan tunggal, bila penyakit Parkinson sudah lanjut obat ini digunakan sebagai tambahan pada levodopa atau bromokriptin.

3.      Amantadin

Amantadin barangkali membebaskan sisa dopamine dari simpanan presinaptik di jalur nigrostriatal. Obat ini dapat memberikan perbaikan lebih lanjut pada penderita yang tidak dapat mentolerasi dosis levodopa atau bromokriptin yang tinggi. Efek samping Edeme di ekstremitas bawah, insomnia, mimpi buruk,. Jarang dijumpai hipotensi  postural, retensio urin, gagal jantung.

4.      Selegiline ( suatu inhibitor MAO jenis B ) Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit Parkinson karena neuotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu.

Terapi Fisik

Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi fisik. Pasien akan termotifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan diberikan petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor dan hambatan lainnya.

Terapi Suara

Perawatan yanG paling besar untuk “kekacauan suara” yang diakibatkan oleh penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT). LSVT focus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa alat elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency auditory feedback (FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara.